Некоторые особенности лечения впервые диагностированного полипозного риносинуситаОдним из наиболее сложных вопросов в ринологии остается вопрослечения риносинусита. Международные совещательные комитеты, изданные руководства, монографии подчеркивают полиэтиологичность этого заболевания и сложный патогенез.Данные эпидемиологических исследований, изучавших распространенность полипозного полисинусита, существенно разнятся.В Санкт-Петербурге проведено выборочное исследование, основанное на обращаемости, которое показало, что распространенность полипозного полисинусита составляет примерно 0,05 %: от 1,3 до 13,1 на 10000 населения в разных поликлиниках .Но эта цифра свидетельствует лишь о явной недооценке истинной распространенности заболевания. По наблюдениям А. С. Лопатина, (2003) основанным на диспансерном обследовании 50000 жителей Москвы с использованием передней и задней риноскопии, полипы в полости носа были обнаружены у 1,02 % обследованных. Приведенные результаты касаются только клинически манифестированных форм заболевания. Реальная распространенность полипозного полисинусита с учетом субклинических форм значительно выше.Среди обращающихсяв ЛОР – кабинеты поликлиник, пациенты с полипозным риносинуситом составляют 5% , к аллергологу 4%. Полипозный риносинусит, который может выражаться в искривлении перегородки носа часто является одним из проявлений общей патологии дыхательных путей, и его патогенез тесно связан с патогенезом бронхиальной астмы, муковисцидоза и непереносимости препаратов пиразолонового ряда.Полипозные риносинуситы встречаются в основном у больных старше 30 лет. Однако, в последнее время возросло количество детей с поражением околоносовых пазух и с полипами носа.Отмечены некоторые особенности в развитии и течении данного заболевания у детей – внезапное начало, склонность к рецидивированию и множественность полипов, поражение детей более раннего возраста. По мнению некоторых авторов, возникновение полипов в детском возрасте связано практически всегда с какими- либо системными заболеваниями – муковисцидозом , синдромом Картагенера.Ряд авторов подчеркивают преимущественное поражение мужчин по сравнению с женщинами.Чаще всего врачу приходится решать вопросо лечении полипозного риносинуситау больного уже перенесшего ранее различные операции в полости носа и в околоносовых пазухах . Трудно решить в этом случае, как начиналось развитие полипозного процесса. Уже у больного нарушены внутриносовые структуры полости носа (часто удалены средние или даже и нижние носовые раковины), или удалена слизистая оболочка верхнечелюстных пазух. В полостях пазух полипы, гнойное отделяемое, грибковые массы – все то, что мы обнаруживаем при проведении операции.С целью совершенствования методов диагностики и лечения риносинусита мы поставили перед собой следующие задачи:1. Провести обследование больных с впервые выявленным полипозным риносинуситом. 2. Дать оценку врожденного состояния внутриносовых структур. 3. Определить возможную бактериальную или грибковую причину воспаления. 4 .Определить удельный вес больных полипозным риносинуситом в сочетании с бронхиальной астмой и непереносимостью неспецифических противовоспалительных средств в изучаемой группе больных.Риносинусит: материал и методы исследованияОбследовано и проведено лечение 77 больных полипозным риносинуситом впервые обратившихся к оториноларингологу по поводу этого заболевания. Выборка осуществлялась из общей массы госпитализированных больных, направленных из различных медицинских учреждений и страховых компаний. Критерий отбора – для изучения брали больных полипозным риносинуситом которым ранее не проводились никакие хирургические вмешательства в полости носа.Для обследования больных использован традиционный комплекс оториноларингологического исследования, начиная с изучения анамнеза и осмотра. Проведеныанализы крови, мочи и общее обследованиев соответствии с требованиями к предоперационной подготовке. Всем больным выполнено КТ исследование околоносовых пазух в аксиальной и коронарной проекциях.Для оценки дыхательной функции использована активная передняя риноманометрия. Архитектоника полости носа оценена методом акустической ринометрии. Забор материала для бактериологического исследования производился во время операции из полости верхнечелюстной пазухи. Удаленные полипы направлялись на гистологическое исследование.Хирургическое лечение выполнялось по принципам функциональной эндоскопической риносинусохирургии (Г. З. Пискунов, 2009). Больные находятся на динамическом наблюдении и в настоящее время.Полученные результаты исследования особенностей риносинуситаНа лечении находилось 52 мужчины и 25 женщин в возрасте от 15 до 79 лет, данные по возрасту и полу представлены в таблице 1.Количество больных по полу и возрасту
| Пол/возраст | 15 - 20 | 21 - 30 | 31 - 40 | 41 - 50 | 51 - 60 | 61 - 70 | 71и старше | всего |
| Мужчины | 0 | 10 | 13 | 14 | 14 | 0 | 1 | 52 |
| Женщины | 1 | 3 | 6 | 6 | 6 | 1 | 2 | 25 |
| всего | 1 | 13 | 19 | 20 | 20 | 1 | 3 | 77 |
Младших и старших возрастов больных было немного, в основном это больные в возрасте с 20 до 60 лет и какую-то закономерность в данном случае установить затруднительно. Четко регистрируется преобладание мужчин, их в два раза больше среди этого количество больных.Жалобы больных были типичными для данного заболевания. В основном – затрудненное носовое дыхание. Эта жалоба была характерна для всех больных. В меньшей степени беспокоили выделения из носа, в основном они были в сторону носоглотки. Головная боль, недомогание, плохой сон, храп в разной степени выраженности беспокоили всех больных.Поскольку по данным опроса установить начало полипозного процесса весьма затруднительно мы обращали внимание на появления затрудненного носового дыхания как основной жалобы больного. Полученный нами результат приведен в таблице 2.Таблица 2.Длительность заболевания в зависимости от возраста
| Воз./длител. | До года | 1-3 год | 4-5 лет | 6-9 лет | 10 лет и более | всего |
| 15-20 | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 | 1 |
| 21-30 | 1 | 3 | 4 | 3 | 2 | 13 |
| 31-40 | 3 | 3 | 1 | 3 | 9 | 19 |
| 41-50 | 1 | 6 | 3 | 2 | 8 | 20 |
| 51-60 | 2 | 1 | 3 | 1 | 13 | 20 |
| 61-70 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 1 |
| 71 и старше | 0 | 1 | 0 | 0 | 2 | 3 |
| всего | 7 | 15 | 11 | 9 | 35 | 77 |
У больных в возрасте от 31 до 60 лет затрудненное носовое дыхание беспокоил наиболее длительный срок, от 10 и больше лет. При осмотре больных и проведении эндоскопического исследования полости носа во всех случаях были обнаружены полипы. У 70 больных полипы были выявлены с двух сторон, в 7 случаях полипоз был односторонним.Компьютерная томография дала полную картину распространенности воспалительного процесса в околоносовые пазухи и информацию об индивидуальном строении внутриносовых структур и пузах. Она использовалась нами во время операции для планирования объема хирургического вмешательства. Изучение томограмм дало возможность определить состояние перегородки носа и носовых раковин при невозможности их осмотра из-за распространенного полипоза.Мы получили интересные данные. У 57 больных была искривленная носовая перегородка и изменение строения средних носовых раковин. Все случаи искривления перегородки не были связаны с травмой. Данные приведены в таблице 3. Почти половина больных знали об искривлении перегородки носа более 10 лет. У некоторых больных искривление перегородки констатировалось уже в детстве. Можно отметить, что число больных с искривлением перегородки носа и число больных с длительным анамнезом заболевания достаточно близки по количеству среди обследованных.Таблица 3.Искривление перегородки носа в зависимости от возраста и длительности заболевания
| Воз./длител. | До года | 1-3 год | 4-5 лет | 6-9 лет | 10 лет и более | всего |
| 15-20 | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 | 1 |
| 21-30 | 0 | 2 | 4 | 3 | 1 | 10 |
| 31-40 | 2 | 3 | 2 | 1 | 8 | 16 |
| 41-50 | 0 | 4 | 2 | 2 | 6 | 14 |
| 51-60 | 2 | 1 | 2 | 1 | 8 | 14 |
| 61-70 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 1 |
| 71 и старше | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 1 |
| всего | 4 | 11 | 10 | 7 | 25 | 57 |
У десяти больных была выявлена бронхиальная астма, у двух из них в сочетании с непереносимостью неспецифических противовоспалительных препаратов. Было семь мужчин и три женщины. У шести из десяти была искривлена перегородка носа, им была выполнена операция на перегородке. Болели более 10 лет пять пациентов, остальные от одного года до трех лет.Передняя активная риноманометрия регистрировала высокое носовое сопротивление или полностью отсутствующее носовое дыхание, которое появлялось после использования сосудосуживающих лекарственных средств. Акустическая ринометрия мало информативна, поскольку во многих случаях акустический сигнал отражался уже на уровне переднего конца нижней раковины.Операция выполнялась под интубационным наркозом. Одномоментно выполнялся весь объем хирургического вмешательства. Последовательность выполнения определялась принципом – каждое предшествующее вмешательство должно облегчать выполнение последующего. Первым этапом выполняли операцию на перегородке носа. Техника операции изложена в наших работах.Основной принцип операции на перегородке – сохранение опорных структур перегородки с полной коррекцией ее положения. Следующим этапом выполняли полипотомию, используя шейвер. По идентификации внутриносовых структур: средней раковины, элементов остиомеатального комплекса – вскрывали пазухи решетчатой кости, верхнечелюстные, лобные, клиновидные. Операция выполнялась под эндоскопическим контролем. Восстанавливали соустье пазух с полостью носа, слизистую оболочку даже отечную, из пазух не удаляли.Полностью удаляли полипы, кисты, отделяемое из пазух. По завершению операции на пазухах приступали к коррекции носовых раковин. При необходимости средние раковины резецировали продольно, вскрывая полость буллезно измененной раковины, и удаляли латеральную ее порцию. Последним этапом удаляли гипертрофированные задние концы нижних носовых раковин. Этот этап операции всегда является заключительным, поскольку при его выполнении всегда следует ожидать кровотечение. После коррекции носовых раковин проводили тампонаду полости носа тампонами нашей модификации.Все операции прошли без осложнений. Кровопотеря контролировалась уровнем артериального давления анестезиологом и использованием раствора адреналина. Во время операция не было зарегистрировано повреждений орбитальных стенок и крыши решетчатого лабиринта. Тампоны удаляли на следующий после операции день.На четвертый день промывали пазухи через восстановленные соустья. Больного выписывали на амбулаторное наблюдение на пятый день. Последующее наблюдение проводили в амбулаторных условиях, осматривая больного два раза в неделю в течение двух-трех недель. Пазухи промывали через восстановленные соустья до получения чистоты.С четвертого дня всем больным назначали Назонекс 50 мг в каждую половину носа два раза в день после самостоятельного промывания больным полости носа физиологическим раствором.Во время операции мы забирали материал для бактериологического исследования из верхнечелюстной пазухи после ее вскрытия. Под контролем эндоскопа зонд из специальной пробирки для забора материала вводили через средний носовой ход в пазуху. Материал сразу же направляли в бактериологическую лабораторию.В 22 случаях была выделена микрофлора, в основном в виде монокультуры. В 11 случаях выделен золотистый стафилококк. В 5 – гемолитический стафилококк, по одному случаю выделены: стрептококк пиогенный, клебсиелла, протей, энтерококк, кишечная палочка, эпидермальный стафилококк.В одном случае была выделена ассоциация микроорганизмов: золотистый стафилококк, гемолитический стафилококк, клебсиелла. В 55 случаях роста бактерий не обнаружено.Гистологическое исследование удаленных полипов обнаруживало типичную полипозную ткань в большинстве случаев. Клеточная инфильтрация полипов была представлена эозинофилами и нейтрофилами в различном соотношении.В 4 случаях была обнаружена инвертированная папиллома и в одном случае рак. Следует отметить, что папиллома и рак были обнаружены у больных с односторонним полипозным процессом.Обсуждение результатов исследования искривления перегородки носаНаше сообщение носит предварительный характер, но, уже проводя анализ полученных результатов можно сделать некоторые выводы. Одним из них является то, что полипозный риносинуситможно обнаружить в любой возрастной группе, но более часто он встречается в старших возрастных группах. Чаще болеют мужчины. Больные поздно обращаются за медицинской помощью, привыкая к состоянию затрудненного носового дыхания.Некоторые больные знали, что у них искривлена носовая перегородка, но на операцию не решались, пользуясь сосудосуживающими каплями. Некоторым больным врачи не советовали оперироваться, поскольку дыхание через одну половину носа пациента вполне удовлетворяло.Затем присоединявшиеся острые синуситы постепенно ухудшали носовое дыхание и они были вынуждены решаться на операцию уже с имеющимся полипозом.Многие работы, посвященные лечению риносинусита, отмечают сочетание полипоза с искривлением перегородки носа. Мы, в своей практике, неоднократно встречаем больных полипозным риносинуситом, у которых искривленная носовая перегородка не оперировалась. И больные нам говорили, может быть не стоит оперировать перегородку, поскольку предшествующее удаление полипов петлей дало носовое дыхание.Мы настоятельно рекомендовали таким больным операцию на перегородке, но не включали в число изучаемых в данной работе. Полученные нами данные показывают, что у 57 из 77 больных перегородка была искривлена и были нарушения в строении носовых раковин. У них не было в анамнезе данных за травму носа.Скорее всего, эти изменения были врожденными и были первоначальной причиной затрудненного носового дыхания. Последующие острые респираторные заболевания, острые риносинуситы привели к гипертрофии слизистой оболочки полости носа, постепенной блокаде остиомеатального комплекса и развитию полипозного процесса.Это факты полностью отвечает положению теории патогенеза полипозного риносинусита о биологическом дефекте. В данном случае это анатомический дефект, который в комплексе с биологическим дефектом и факторами внешнего воздействия являются составляющей частью патогенеза полипозного риносинусита.Большую информацию дает изучение анамнеза заболеваний. То, что больные поздно обращаются за специализированной помощью, говорит о недостаточном внимании к своему здоровью. Недооценка врачами анатомических изменений в полости носа, которые приводят к постепенному серьезному нарушению дыхательной функции носа, говорит о невысоком уровне знаний о физиологии носа.Нормальное физиологическое носовое дыхание должно осуществляться через две половины носа. Носовой цикл регулирует величину воздушного потока и здоровый человек может не замечать, какая из полостей носа больше пропускает воздуха, поскольку открыты две половины носа и суммарный поток остается достаточно стабильным.При искривлении перегородки человек уже начинает замечать, что в некоторых случаях одна из сторон дышит хуже.Это уже повод для того, чтобы искать причину затрудненного носового дыхания и принимать меры. Носовое дыхание через одну половину носа не физиологично и необходимо проводить своевременное вмешательство не ожидая развития воспаления.Компьютерная томография необходима во всех случаях при лечении полипозного риносинусита. Она дает информацию о распространенности патологического процесса и об особенности анатомического строения полости носа и других структур.Переоценить значение компьютерной томографии невозможно. При бактериологическом исследовании в большинстве случаев мы не получили результата. Вполне можно полагать, что это погрешность исследования. Могла быть анаэробная или грибковая микрофлора, которую лаборатория не могла выявить.Гистологическая картина выявляла типичное строение полипов. Но была обнаружена инвертированная папиллома и в одном случае рак. Следует еще раз отметить, что полипозный процесс у этих больных был односторонним.Эти данные еще раз подчеркивают о необходимости онкологической настороженности, особенно у больных с односторонним процессом.У 10 больных из 77 была бронхиальная астма, что составляет 13%. Операция им была проведена с предварительной подготовкой коротким курсом общей кортикостероидной терапии. Хирургическое вмешательство выполнялось в полном требуемом объеме с коррекцией внутриносовых структур и эндоскопической операцией на околоносовых пазухах. Осложнений в послеоперационном периоде не было.Назначен длительный курс местной кортикостероидной терапии. И у этой небольшой группы у 6 больных было искривление перегородки носа. Подобный факт трудно игнорировать.Заключение по исследованию лечения риносинуситаИзучение больных с впервые выявленным полипозным риносинуситом дает большой материал для размышления. Окончательные выводы еще рано делать. Но уже сейчас достаточно четко можно говорить, что в развитии полипозного риносинусита нарушение аэродинамики в полости носа имеет важную патогенетическую роль.Основной причиной нарушения аэродинамики является искривленная носовая перегородка. Трудно найти человека с ровной носовой перегородкой, но наличие искривления с нарушением дыхательной функции с одной стороны, даже не полный блок, дает основание рекомендовать больному операцию на перегородке как профилактику более серьезных патологических явлений от рецидивирующих синуситов до полипозного риносинусита.Выводы1. Обследование больных с впервые выявленным полипозным риносинуситом показало, что распространенность его охватывает все возрастные группы. Развитие заболевания происходит медленно. Полипозныйриносинуситдиагностируется чаще у мужчин. 2. Более чем у двух третей больных выявленоискривление перегородки носа, что могло быть причиной нарушения аэродинамики и способствовать развитию полипозного риносинусита. Аномалийное строение внутриносовых структур способствует развитию полипозного риносинусита. 3. При одностороннем полипозе должна быть онкологическая настороженность. 4. Для выявления микробиологической причины полипоза необходимо более современное выявление микрофлоры с учетом возможности обнаружения анаэробной флоры и грибов.Первично выявленный полипозный риносинусит в 13% случаев сочетался с бронхиальной астмой и аспириновой триадой.
