Лечение специфических воспалительных заболеваний мочеполовых органов

Лечение специфических воспалительных заболеваний мочеполовых органов

Туберкулез мочеполовой системы является, как правило, вторичным. Основную роль в этиологии почечного туберкулеза играют микобактерии человеческого типа. Микобактерии туберкулеза попадают в мочеполовую систему гематогенно из первичного очага в легких, лимфатических узлах, кишечнике.

Из общих патогенных факторов туберкулеза почки наиболее важными являются наличие туберкулезного очага, ослабление реактивности организма, его иммунобиологических сил, перенесенный туберкулез легких или других органов, контакт с туберкулезными больными.

Среди местных факторов патогенеза туберкулеза почек ведущими следует признать нарушение оттока мочи, аномалии и заболевания почки, особенности структуры и кровоснабжения почки, внутрипочечную лоханку. В аномальной почке туберкулез наблюдается почти в 5 раз чаще, чем в контралатеральной.

Симптомы. К общим симптомам туберкулеза почек относятся ухудшение общего состояния и самочувствия больного, повышение температуры и артериальная гипертензия.

Местные проявления заболевания — боль, дизурия, Изменения мочи. Учащенное и болезненное мочеиспускание зависит, прежде всего, от поражения мочевого пузыря. Этот процесс характеризуется образованием рассеянных очагов воспаления, туберкулезных язв, грануляций, замещением мышечного слоя рубцовой тканью и уменьшением емкости мочевого пузыря.

Температура тела повышается у 20-30% больных туберкулезом почки и чаще субфебрильная, но при присоединении пиелонефрита может подниматься до 38-39 °С сопровождаясь ознобами. Положительны специфические реакции (Манту, Коха).

Артериальную гипертензию, которая может наблюдаться у 5-18% больных туберкулезом почки, объясняют либо пиелонефритом, либо ишемией, связанной с обширным деструктивным процессом в паренхиме почки. Часто обнаруживаются изменения в моче (лейкоцитурия, эритроцитурия, протеинурия, гипоизостенурия, туберкулезная микобактериурия). Самым достоверным и ранним признаком туберкулеза почек является туберкулезная микобактериурия.

Клиническая картина туберкулеза почек зависит от возраста, фазы активности процесса, стадии ХПН, наличия сопутствующих заболеваний.

Диагностика туберкулеза почки складывается из клинических, лабораторных, эндоскопических, рентгенологических, радионуклидных, ультразвуковых исследований. Наиболее частыми лабораторными признаками туберкулеза почки являются лейкоцитурия и протеинурия, а также эритроцитурия. У большинства больных наблюдается кислая реакция мочи. Дополнительным диагностическим признаком туберкулеза почки следует назвать неспецифическую бактериурию. Однако наиболее специфичным признаком заболевания является туберкулезная микобактериурия. Микобактерии туберкулеза в моче выявляют бактериоскопическими и бактериологическими исследованиями, а также путем биологической пробы. При этом микобактерии туберкулеза, потерявшие кислотоустойчивость, но сохранившие жизнеспособность, лучше выявляются с помощью посева, а потерявшие жизнеспособность, но сохранившие кислотоустойчивость, — бактериоскопией. Бактериологическое исследование мочи проводится путем посева утренней порции ее в течение 3 дней подряд. Определенное значение имеет выявление микобактерии туберкулеза в моче, полученной непосредственно из лоханки. Различают две формы деструктивного туберкулеза — туберкулезный папиллит и кавернозный туберкулез почки. Нелеченный деструктивный туберкулез почек в конечном счете может трансформироваться в туберкулезный пионефроз, вторично сморщенную или омелотворенную почку.

Для диагностики впервые заподозренного туберкулеза мочевой системы, а также для оценки эффективности проведенного специфического лечения и контроля активности процесса применяют туберкулиновые пробы. Они противопоказаны при индивидуальной непереносимости туберкулина и при активном внепочечном туберкулезе. Рекомендуют также применять функциональные почечные туберкулиновые тесты (туберкулино-ренографическая проба, туберкулинофармакоиндигокарминовая проба).

При цистоскопии обнаруживаются неспецифические или специфические изменения мочевого пузыря при нефротуберкулезе. К первым относятся диффузная, или очаговая, гиперемия слизистой оболочки мочевого пузыря с фиброзным налетом, буллезный отек ее, грануляции. К специфическим изменениям относят туберкулезные бугорки, рубцы на месте язв, а также — псевдоопухолевые воспалительные процессы. Туберкулезные бугорки обнаруживаются при цистоскопии у 7% больных. Устья мочеточников чаще отечны или же рубцово деформированы, втянуты, гиперемированы. Обнаруживаемый при цистоскопии буллезный отек устья мочеточника свидетельствует о туберкулезе почки (симптом Лежнева, или симптом «булыжной мостовой»). Иногда можно обнаружить патологические выделения из устья пораженной почки (гной, примесь крови в моче).

Хромоцистоскопия. Может быть замедление или снижение интенсивности окраски мочи из пораженной почки.

Рентгенологические методы диагностики. На обзорной рентгенограмме или томограмме выявляются увеличение пораженной почки, очаги обызвествления почки и мочеточника. Обызвествление забрюшинных лимфоузлов подтверждает наличие туберкулезного процесса. На экскреторных урограммах обнаруживаются ослабление тени рентгеноконтрастного вещества в полостной системе почки, атония и расширение мочеточника. Чашечки нередко значительно удлиняются.

При туберкулезном папиллите на урограммах определяются признаки деструкции верхушки одной или нескольких пирамид. В более позднем периоде туберкулезного папиллита возникает колбовидное расширение чашечки.

При кавернозном туберкулезе почек в начальной стадии развития рентгенологически определяется колбовидная деструкция одной или нескольких чашечек, позже появляется полость, сообщающаяся широким ходом с лоханкой или чашечкой. Рентгенологическая картина напоминает гидронефроз или гидрокаликоз.

При туберкулезном пионефрозе на урограмме определяются множественные полости с изъеденными краями и причудливыми очертаниями. Почечная паренхима резко истончена. Негомогенность контрастного изображения связана с присутствием в полостях некротических творожистых масс.

При туберкулезе почек встречается симптом «натяжения струны». Он характеризуется натяжением мочеточника на экскреторных урограммах. Симптом «четкообразного мочеточника»: на экскреторной урограмме мочеточник изогнут, расширен и перетянут поперек в виде четки на всем протяжении.

Абсолютно специфическим рентгенологическим симптомом при туберкулезе почки считается симптом «цветка маргаритки»: наличие на ретроградной пиелограмме каверн в виде полостей округлой формы, сообщающихся с лоханкой или чашечкой узким свищевым ходом, или же нескольких псевдокаверн в области той или иной чашечки, которые напоминают цветок маргаритки.

По мере развития стриктуры или облитерации тазового отдела мочеточника или (реже) лоханочно-мочеточникового соустья появляется урографическая картина «немой» почки. В таких ситуациях возникает необходимость в почечной ангиографии.

При туберкулезе мочевого пузыря определяется скошенность его стенок за счет инфильтрации их или в связи со склерозированием мочеточника и подтягиванием стенки кверху. Целесообразно в таких случаях выявление пассивного и активного пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Лечение туберкулеза почек должно быть комплексным. Оно может быть медикаментозным и оперативным. Фармакотерапия направлена на подавление размножения микобактерий туберкулеза, предупреждение их распространения в организме, прекращение бактериовыделения, достижение состояния клинического выздоровления, предупреждение рецидива болезни. В основном применяется комплексная терапия «изониазид + рифампицин + этамбутол», а также стандартные комбинации (изониазид + стрептомицин + ПАСК или этионамид).

Основной принцип химиотерапии туберкулеза почек: комбинированное, длительное и регулярное применение препаратов. Для предупреждения стенозирования мочеточника и сдерживания рубцовых изменений назначают преднизолон, электрофорез тиосульфата натрия, лидазу и др. При язвенных поражениях мочевого пузыря назначают инстилляции тибона, эктерицида; электрофорез с ПАСК, фонофорез с гидрокортизоном, обкалывание язв гидрокортизоном.

Оперативное лечение. Абсолютными показаниями к удалению почки являются пионефроз, поликавернозный туберкулез почки при безуспешном медикаментозном лечении не менее 12 месяцев, посттуберкулезный нефроцирроз, вторично сморщенная почка с ренальной гипертензией. Относительные показания к нефрэктомии — тотальное омелотворение почки, «немая» почка больших размеров без бактериовыделения, атак пиелонефрита, интоксикации, гипертензии и язвенного туберкулезного цистита.

Органосохраняющие операции при туберкулезе почки. В настоящее время применяют комбинированные Органосохраняющие операции на почке — резекцию сегмента и дополнительную кавернотомию или эктомию одновременно. При стриктурах мочеточника возникают показания к пластическим операциям — уретероцистонеоанастомоз, лоскутная или интестииальная пластика.

Применяются сейчас и такие методы лечения, как моделирование на «стентах», баллонная дилятация, пункционная нефростомия и др. При ограниченных поражениях мочевого пузыря комбинированное лечение может быть представлено основным курсом химиотерапии, по завершении которого производится резекция мочевого пузыря.

При истинно сморщенном мочевом пузыре производят замещение его изолированным фрагментом тонкого или толстого кишечника с ортотопической пластикой и опорожнением артифициального мочевого пузыря через мочеиспускательный канал.

Завершающим этапом лечения больного туберкулезом мочеполовых органов является санаторно-курортное лечение с использованием климатотерапии, физиолечения, специфического лечения и др. Отбор больных на санаторно-курортное лечение должен осуществляться по строгим показаниям и с учетом противопоказаний.