Хирургия быстрого пути

Хирургия быстрого пути

Не смотря на все достижения современной медицины процент послеоперационных осложнений, остается на достаточно высоком уровне. Основывая на многочисленных исследованиях можно сделать вывод, что многие методы ведения больных в периоперационном периоде неэффективны, например, голодание перед операцией, длительная предоперационная подготовка кишечника, рутинное применение назогастральных зондов и дренирование послеоперационных ран, продолжительный постельный режим.

В поисках решения проблемы снижении количества послеоперационных осложнений и ускорения реабилитации больных в послеоперационном периоде в конце 90-х года в XX века датским анестезиологом- реаниматологом профессором Н. Kehlet была предложена мультимодальная программа, основной целью которой было снижение стрессовой реакции организма на оперативное вмешательство, у больных после плановых оперативных вмешательств.

Данная программа получила название «Fast-Track Surgery» (быстрый путь в хирургии). Понятие «Fast – track» охватывает все фазы периоперационной терапии: дооперационную, интраоперационную и послеоперационную. Растущий интерес к этой программе отражается в абдоминальной хирургии, онкологии, гинекологии, урологии и других хирургических дисциплинах.

На сегодняшний день, большинство авторов наиболее часто рекомендуют использовать 10- 12 из следующих факторов мультимодальной программы «Fast – track» хирургии:

  • Дооперационное информирование пациента.
  • Отказ от механической подготовки кишечника перед операцией.
  • Отказ от предоперационного голодания больного и применение специальных углеводных смесей за 2 часа до операции.
  • Отказ от премедикации.
  • Профилактика тромбоэмболических осложнений.
  • Антибиотикопрофилактика.
  • Минимальный оперативный доступ и малоинвазивная хирургия.
  • Адекватный объем инфузии во время операции.
  • Регионарная анестезия и короткодействующие анальгетики.
  • Отказа от рутинного дренирования брюшной полости.
  • Интраоперационная нормотермия.
  • Эффективное обезболивание в послеоперационном периоде.
  • Профилактика тошноты и рвоты. Раннее энтеральное питание.
  • Ранняя мобилизация. (Wind J., 2006).

Программа «Fast – track» не имеет четких границ и строго определенных пунктов, это динамично развивающаяся концепция. В её развитии, важную роль играют использование новых методик, подходов в лечении, использование новых фармакологических средств, и обновление арсенала лечебно-диагностического оборудования.

В наши дни идет активная разработка новых компонентов таких как кровосберегающие технологии, целенаправленная инфузионная терапия, профилактика когнитивных расстройств в периоперационном периоде, требующие дополнительного изучения.

Дооперационный период

Информирование пациента

На дооперационном этапе пациента с пациентом беседует хирург и анестезиолог-реаниматолог. Задачей врачей является разъяснение пациенту плана его лечения. Важно акцентировать внимание на роли самого больного: объяснить значение ранней активизации после операции, важности раннего энтерального питания, дыхательной гимнастики.

Доказано, что подробная информация о хирургическом вмешательстве и анестезиологическом обеспечении, описание того, что с ними будет происходить в периоперационном периоде, способствуют уменьшению страха и тревоги, сокращению сроков пребывания в стационаре.

В рамках программы «Fast – track», важную роль в лечении больного играет анестезиолог – реаниматолог. Основной задачей которого, является предоперационная оценка состояния больного, подготовка больного к оперативному вмешательству, заключающаяся в коррекции имеющихся нарушений, связанных с основной и сопутствующей патологией.

Отказ от механической подготовки кишечника

На протяжении многих лет механическая подготовка перед операцией считалась рутиной процедурой. Это обосновывалось гипотезой, что очистка кишечника снизит бактериальную обсемененность кишечника, а это в свою очередь снизит количество послеоперационных осложнений (абсцесс, перитонит, несостоятельность кишечного анастомоза, раневая инфекция), при операциях, сопровождающихся вскрытием его просвета.

Вопреки традиционным представлениям, данный вид подготовки приводит к дегидратации, продленному послеоперационному парезу желудочно-кишечного тракта. Подготовка клизмами не имеет преимуществ и, в частности по частоте несостоятельности анастомозов раневых инфекций и других осложнений, потребности в последующей операции.

По результатам мета-анализа, проведенного в 2012 г. с включением 13 рандомизированных исследований (5373 пациента), механическая подготовка кишечника не снижала частоту послеоперационных осложнений, в том числе несостоятельности анастомоза, общую частоту раневой инфекции, частоту экстраабдоминальных септических осложнений, повторных операций и смерти.

Также показано отсутствие влияния механической подготовки на снижение частоты возникновения осложнений после цистэктомии с использованием для отведения мочи сегментов тонкого кишечника. На сегодняшний день ряд европейских хирургических ассоциаций исключили механическую подготовку кишечника из рекомендаций для плановой абдоминальной хирургии.

Отказ от предоперационного голодания больного

Длительное время голодание являлось рутинным методом подготовки больного к операции. Основанием для этого служило теоретическое предположение о том, что отказ от приема пищи уменьшает риск аспирации желудочного содержимого.

Эта гипотеза впервые была подвергнута сомнению еще в 1986 г.. В 2003 г. М. С. Brady и соавт. опубликовали метаанализ 22 рандомизированных исследований, посвященных предоперационному голоданию. Результаты показали, что прекращение приема любых жидкостей за 2 часа до операции не увеличивает частоту аспирационных осложнений при плановых хирургических вмешательствах в сравнении с таковой у пациентов, голодавших от полуночи до начала операции. Различий по количеству желудочного содержимого и уровню его pH также выявлено не было.

На сегодняшний день известно, что дооперационное голодание снижает резервы гликогена и вызывает послеоперационную резистентность к инсулину. В раннем послеоперационном периоде в ответ на хирургическую агрессию отмечается значительный выброс большого количества гормонов стресса, таких как адреналин, норадреналин, кортизол, глюкагон, катехоламины, а также большое количество медиаторов воспаления (цитокины). В результате чего снижается действие инсулина и развивается инсулиновая резистентность.

С применением принципов доказательной медицины продемонстрировано, что дооперационное голодание снижает резервы гликогена и вызывает послеоперационную устойчивость к инсулину. Вследствие этого обосновано применение 150 мл декстрозы (глюкозы) за 2 ч до операции, что также способствует уменьшению чувства голода, жажды, дискомфорта, утомления, а, следовательно, и стрессовой реакции. Кроме того, углеводная терапия снижала потери азота в послеоперационном периоде и предотвращала развитие инсулинорезистентности.

Отказ от премедикации

Одним из условий выполнения программы «Fast – track» хирургии является отказ от премедикации с изменением схемы интраоперационной анестезии. Проведение премедикации эффективно для коррекции психоэмоционального статуса, но не соответствует концепции ««Fast-track» хирургии, так как увеличивает время пробуждения пациента после завершения хирургического вмешательства.

Традиционная схема обезболивания, включающая премедикацию на основе наркотического анальгетика, может быть причиной избыточной седации в послеоперационном периоде, которую считают значимым фактором развития послеоперационной когнитивной дисфункции, непредсказуемо удлиняющей сроки реабилитации хирургических больных. Для уменьшения общей дозы наркотических анальгетиков эти препараты исключают из премедикации.

Профилактика тромбоэмболических осложнений

В клинической практике врача любой специальности, особенно хирургической, крайне важна своевременная диагностика, лечение и, конечно же, профилактика тромбоза глубоких вен (ТГВ) и ТЭЛА.

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) – это собирательное понятие, объединяющее тромбоз подкожных и глубоких вен, а также тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА). Частота тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии в современных условиях с учетом принимаемых профилактических мер колеблется, по различным данным, от 0 до 6,4%, при этом в больших сериях эта частота не превышает 1%.

У больных хирургического профиля источником ТЭЛА более чем в 90% случаев является тромбоз в системе нижней полой вены. В среднем их частота составляет 1 на 1000. Более 30% случаев тромбоэмболии легочной артерии и тромбозов глубоких вен непосредственно связаны с обще хирургическими вмешательствами, при ортопедических операциях их частота составляет уже около 50%.

Известно, что обширные оперативные вмешательства, как и любой другой род травмы, включают механизм системной воспалительной реакции, заключающийся в выработке и выделении в кровь большого количества биологически активных веществ. Каскад цитокинов активирует лейкоциты и способствует их адгезии к эндотелию сосудов. Выделяемые, активированными лейкоцитами мощные оксиданты вызывают гибель эндотелиальных клеток с последующим обнажением субэндотелиального слоя.

Кроме того, тромбообразованию способствует выброс тканевого тромбопластина в кровоток непосредственно при иссечении тканей, который существенно активируют систему свертывания, и длительная иммобилизация больных в послеоперационном периоде, способствующая стазу крови в венозном русле.

Профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов, имеющих повышенный риск тромбообразования, широко используется в хирургической практике и включает эластическую компрессию нижних конечностей и применение низкомолекулярных гепаринов. В многочисленных исследованиях доказана эффективность фармакологической профилактики ВТЭО с помощью нефракционированного (НФГ) и низкомолекулярного гепарина (НМГ). В исследовании с участием 4195 пациентов, оперированных на ободочной и прямой кишке, продемонстрировано, что фармакологическая профилактика снижает частоту ВТЭО с 1,8% до 1,1%, а также общую смертность от колоректального рака.

Антибиотикопрофилактика

Безусловно, одним из важнейших критериев ранней реабилитации больных является отсутствие септических осложнений в послеоперационном периоде. По данным российского многоцентрового исследования ЭРГИНИ, инфекция области хирургического вмешательства (ИОХВ) составляют около 15% всех нозокомиальных инфекций, развивающихся в стационарах экстренной помощи Российской Федерации.

Инфекции области хирургического вмешательства оказывают большое влияние на длительность госпитализации пациентов, при их возникновении значительно увеличиваются сроки пребывания пациента в стационаре до 16,7 дней и увеличивается стоимость госпитализации.

Микробная контаминация операционной раны является неизбежной даже при идеальном соблюдении правил асептики и антисептики. К концу операции в 80-90% случаев раны обсеменены различной микрофлорой, чаще всего Staphylococcus aureus, КНС, Enterococcus spp. и Escherichia coli..

В исследованиях, в которых изучалось количественное содержание микроорганизмов в тканях в зоне операции, было показано, что при контаминации, превышающей 105 микроорганизмов на 1 г ткани, риск РИ значительно возрастает. Кроме того, значение имеют свойства микроорганизмов: их способность вызывать инвазию, продуцировать токсины (характерно для грамотрицательных микроорганизмов), прикрепляться и выживать в тканях хозяина (характерно для грамположительных микроорганизмов).

С целью профилактики гнойных осложнений в послеоперационном периоде применяются антибактериальные препараты. Во многих исследованиях показано, что короткий курс профилактики, который начинается незадолго до разреза кожи, так же эффективен, как продолжительный курс (в течение 24 часов и более). Спектр активности назначаемых антибиотиков должен включать аэробные и анаэробные бактерии.

В исследованиях по эффективности различных типов обработки кожи показало, что общая частота развития инфекций послеоперационной раны была на 40% ниже в группе, где использовался концентрированный спиртовой раствор хл-оргексидина, чем в группе, где применялся повидон-йод. Однако существует риск травм и термических ожогов, если используется диатермия в присутствии спиртовых растворов для обработки кожи.