Проблема храпа и СОАС актуально на протяжении всей истории человечества, но в последние десятилетия этим вопросом стали заниматься всерьёз, проведено множество исследований, доказывающие связь с множеством заболеваний и патологических состояний.Проблема храпа и СОАС была актуальна на протяжении всей истории человечества, но в последние десятилетия этим вопросом стали заниматься всерьёз, проведено множество исследований, доказывающих связь СОАС с различными заболеваниями и патологическими состояниями. Повсеместно наблюдается настоящая эпидемия ожирения, связанная с увеличением достатка людей и потреблением в большом количестве высококалорийной еды. Например, фастфуда, который уже вытесняет традиционную диету. Особенно это касается обеих Америк, Европы, стран северной Африки и Ближнего Востока, Полинезии и Австралии. Наименьшее количество калорий получают жители центральной Африки. Люди генетически предрасположены к быстрому накоплению жировой ткани, что стало механизмом выживания, ведь в разных популяциях древних людей сытые месяцы сменялись голодными, и наши предки месяцами то потребляли много калорий, то испытывали их дефицит.С развитием земледелия и животноводства стало возможным накапливать запасы еды, и людям больше не грозил голод. Сейчас мы живём в аграрной эре земледелия и животноводства, и на протяжении любого времени года можем получить любое количество калорий. Почему речь идет об ожирении? Всемирная организация здравоохранения определяет избыточный вес и ожирение, как «ненормальное или чрезмерное скопление жира, которое представляет опасность для здоровья". Сейчас в мире живёт примерно 2.4 миллиарда людей с избыточной массой тела, треть из них с ожирением. От ожирения и связанных с ним заболеваний гибнет намного больше людей, чем от голода. Россия не так давно, на короткий период, попала в 20-ку самых «тучных» стран. Ожирение - это одна из основных причин СОАС и других заболеваний, течение которых взаимно потенциируется. Основные из них это: метаболический синдром, артериальная гипертензия, сахарный диабет 2 типа и атеросклероз, хроническая обструктивная болезнь лёгких, жировой гепатоз и другие.По данным ВОЗ распространенность синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) в мире довольно велика и составляет 5-7% от всего населения старше 30 лет, причем тяжелыми формами страдают около 1-2 %. В возрасте старше 60 лет обструктивное апноэ во сне отмечается у 30 % мужчин и 20 % женщин. У лиц старше 65 лет частота заболевания может достигать 60%. Чем тяжелее степень ожирения и апноэ, тем более выраженное негативное действие оно оказывает на здоровье. При ожирении 3 степени частота СОАС достигает порядка 60%, тогда как у людей с нормальной массой тела практически не встречается. СОАС и ассоциированные с ним заболевания не изучены полностью и взаимный эффект воздействия друг на друга не всегда ясен. Для определения степени тяжести СОАС используют индекс апноэ/гипопноэ, эпизоды остановки или ослабления дыхания более чем на 50%, с сопутствующим снижением уровня сатурации (насыщения крови кислородом) до 92% и меньше, при продолжительности эпизода более 10 секунд. Для храпа же свойственен в первую очередь звуковой симптом, тогда как синдром апноэ не возникает или очень редок.
Механизмы развития апноэ сна
Основная причина апноэ сна (глоточный коллапс) - это спадение верхних дыхательных путей на вдохе. Во время глубокой фазы сна, когда расслабление мышц глотки максимальное, пациент, страдающий СОАС, не может сделать вдох и некоторое время не дышит. В это время на фоне гипоксии происходит выброс адреналина и микропробуждение мозга. Мозг возобновляет контроль над дыхательными мышцами и мышцами глотки, дыхание нормализуется, в последующем цикл может повторяться.Во время апноэ нарушается структура сна, мозг может пробуждаться десятки раз в час и сотни за ночь, повышается уровень адреналина и кортизола, что приводит к формированию артериальной гипертензии в будущем. Во сне гипофиз вырабатывает гормоны, а нарушение структуры сна ведет к нарушению их выработки, что негативно влияет на здоровье и может провоцировать набор массы. Отложение жировой ткани в клетчаточных пространствах шеи провоцирует уменьшение просвета дыхательных путей и облегчает возможность их спадения с прогрессированием СОАС. Апноэ сна может возникать и у детей без ожирения, болеющих гипертрофией лимфоидной ткани (аденоиды и гипертрофия нёбных миндалин), тяжесть этого заболевания часто недооценена.
- полости носа (искривление перегородки носа, увеличение носовых раковин, полипы);
- носоглотки (аденоиды);
- ротоглотки (гипертрофия нёбных миндалин, гипертрофия мягкого нёба, язычка, циркулярное сужение просвета глотки);
- корня языка;
- гортани (надгортанник, черпало-надгортанные, вестибулярные и голосовые складки);
- отдельной причиной также может быть микро- или ретрогнатия (малый размер или смещение кзади нижней челюсти).
Обструкция может возникать на одном или нескольких уровнях одновременно. Для диагностики тяжести СОАС применяют различные методы (надо сказать, что в России не стандартизированы методы обследования при храпе). «Золотой» стандарт - стационарная полисомнография. Недостаток стационарной полисомнографии - пациент находиться в сомнологической лаборатории и спит там. Также применяют амбулаторную полисомнографию - полиграфическую и скрининговую систему респираторного мониторинга. Эти исследования в зависимости от системы мониторинга могут регистрировать следующие параметры:
- электроэнцефалограмма;
- электроокулограмма;
- электромиограмма (подбородочная);
- движения ног;
- сатурация и пульс;
- дыхательный поток и храп;
- дыхательные усилия грудной клетки и брюшной стенки;
- электрокардиограмма.
На основании перечисленных параметров можно вынести суждение о следующих функциях: индексе апноэ/гипопноэ, наличии фаз активизации коры головного мозга, падении сатурации, нарушениях ритма сердца и частоты пульса, сокращениях мышц лица, глазных яблок, ног, дыхательной мускулатуры, силе дыхательного потока. Важным моментом является дифференциальная диагностика СОАС от центрального апноэ, при котором также нарушается функция дыхания, но не за счёт спадения просвета верхних дыхательных путей, а из-за патологии центральной нервной системы, которая не регулирует дыхательные движения. По совокупности исследуемых параметров делается заключение о степени тяжести апноэ, эффективности дыхательных усилий, нарушении структуры сна и микропробуждений, форме нарушений сердечной и дыхательной деятельности и др. Это важное исследование, но оно не даёт ответа - на каком уровне происходит коллапс верхних дыхательных путей. Для определения уровня обструкции изобретён метод исследования — слип-эндоскопия.Слип-эндоскопия (или лекарственно индуцированная слип-эндоскопия DISE) — метод исследования, при котором пациента погружают в медикаментозный сон, на определённой глубине которого возникает звуковой феномен храпа и при помощи гибкого эндоскопа осматриваются все участки носа, глотки и гортани, определяют уровень или уровни обструкции. Таким образом, на основании полисомнографии или других методов мониторинга апноэ сна даётся заключение о степени тяжести апноэ, а слип-эндоскопия даёт ответ об уровне обструкции верхних дыхательных путей.Возможно хирургическое лечение апноэ, но оно не проводится при тяжелой степени СОАС, как и не проводится одномоментное хирургическое лечение СОАС при наличии более двух уровней обструкции. При тяжелой степени СОАС рекомендована СИПАП терапия и снижение массы тела. Хирургическое лечение возможно при уменьшении тяжести апноэ. В нашей стране сложился довольно примитивный подход к хирургическому лечению храпа и апноэ: взрослым пациентам предлагают прооперировать перегородку носа, сделать тонзиллэктомию и удалить язычок мягкого нёба. Мало кто из врачей задумывается о тяжести апноэ и о том, что обструкция может быть многоуровневой. Мы призываем к более детальному обследованию и взвешенному подходу к пациенту, ведь при неправильно проведённой операции может сохраниться и храп, и апноэ.
Уровень обструкции - полость носа
Существует немало заболеваний, вызывающих обструкцию полости носа. Основные из них: искривление перегородки носа, хронический ринит, полипозный синусит. Все они являются причиной назальной обструкции и пусковым фактором храпа. Устраняются они хирургическими методами лечения: септопластикой, вазотомией или частичной конхотомией нижних носовых раковин, полипотомией или полисинусотомией.
Уровень обструкции - носоглотка
Наиболее частая причина - аденоидные вегетации, особенно это характерно для детей, но и у взрослых встречается эта патология. Описаны клинические наблюдения, когда аденоидные вегетации наблюдались у людей старше 60-ти лет. Обструкция на уровне носоглотки возможна при гипертрофии трубных миндалин, кисте Торнвальда, новообразованиях, гипертрофии мышц нёбной занавески. Хирургическое лечение обструкции на этом уровне включает в себя удаление гипертрофированой лимфоидной ткани, кисты Торнвальда. При диагностике новообразований речь не идёт о лечении храпа и СОАС, пациенты направляются к онкологу.
Уровень обструкции - ротоглотка
Причины обструкции на уровне ротоглотки - гипертрофия нёбных миндалин, гипертрофия и опущение нёбной занавески, гипертрофия язычка. На этом уровне ярко проявляется связь храпа и апноэ с ожирением. Такое частое заболевание, как хронический тонзиллит, служит провоцирующим фактором храпа. За счёт длительно текущего воспаления усиливается отёчность нёбных дужек, нёбных миндалин и гипертрофия боковых валиков глотки. Хирургическое лечение: при гипертрофии нёбных миндалин показана тонзиллэктомия или тонзиллотомия; при гипертрофии и опущении нёбной занавески - палатопластика, операция, направленная на уменьшение размеров нёбной занавески и укрепления её, очень часто она сочетается с резекцией язычка (увулотомией) и тогда называется увулопалатопластика.Есть много вариантов увулопалатопластики, как чисто хирургической, так и с применением лазера или электроинструментов. Альтернативой увулопалатопластике служит имплантация мягкого нёба системой Pillar. Суть метода состоит в следующем: в толщу нёбной занавески устанавливают 3 полимерных импланта длиной около 2 см, они сами создают плотный каркас нёбной занавески, чем уменьшают её колебания, а с течением времени вокруг них нарастает соединительная ткань, ещё более укрепляющая нёбную занавеску. Плюсом данного вмешательства является малая травматичность и скорость проведения.
Уровень обструкции - корень языка
При ожирении, больших размерах языка (акромегалии), гипертрофии язычной миндалины может возникать обструкция на уровне корня языка. Есть много методов лечения обструкции этого уровня, хотя в нашей стране их используют редко. Наиболее простые варианты хирургического лечения - это резекция язычной миндалины и радиочастотная абляция корня языка. Резекция язычной миндалины выполняется при выраженной её гипертрофии, которая может возникать наряду с гипертрофией других миндалин (глоточной и нёбной), обычно ее проводят электроинструментами для уменьшения кровотечения.Отдельно или параллельно с резекцией язычной миндалины можно проводить радиочастотную абляцию корня языка. Суть этого вмешательства состоит в следующем — в толщу корня и задних отделов спинки языка вводят биполярный электрод, который при включении электрохирургического аппарата создаёт между электродами высоковольтную электродугу, локально разрушая ткань языка, вызывая электроожог. Через какое-то время (около 1 мес.) из-за процесса образования соединительной ткани в месте ожога ткань языка сжимается, подтягивается и размер задних отделов языка уменьшается.Операция по фиксации (подвески) подъязычной кости (HyoidSuspension). Этот метод оперативного лечения почти не применяют в нашей стране, но часто используют в США, Европе, Японии. Есть несколько вариантов проведения этой операции. Врач делает небольшой горизонтальный разрез кожи в проекции подъязычной кости по складке между подподбородочной областью и передней поверхностью шеи. Далее хирург выделяет подъязычную кость, обвивает её плотными нитями и фиксирует к телу нижней челюсти с помощью винтов или отверстий в кости. При этой операции подтягивается массив тканей, включая корень языка, гортаноглотку, надгортанник и гортань, и несколько мышц, идущих от основания черепа к подъязычной кости.Выпускаются готовые к использованию системы, например, система Repose, AIRvance, Encore. Часто совместно с HyoidSuspension проводят прошивание тканей корня языка, с подтягиванием кпереди и фиксируют к нижней челюсти. Иногда такая операция проделывается отдельно (TongueSuspension). Есть также вариант фиксации подъязычной кости к щитовидному хрящу, методика операции схожая. Есть и более косметическая методика фиксации и вытяжения мягких тканей языка (TongueSuspension): через разрез в полости рта, по складке между нижней губой и десной, обнажается тело верхней челюсти, в котором выпиливается прямоугольное окно, прямоугольник кости вытягивается кпереди и тянет за собой основание языка, далее прямоугольник кости разворачивается как пуговица и разрез зашивается. Существует вариант фиксации тканей языка к нижней челюсти специальным «якорем».